Olá Ana
Segue um modelo simples que pode ser redigido em word em papel timbrado da empresa (se tiver):
DECLARAÇÃO DE NÃO DISTRIBUIÇÃO DE LUCROS
Razão Social: [NOME DA EMPRESA LTDA]
CNPJ: [00.000.000/0001-00]
Endereço: [Rua, número, bairro, cidade, UF, CEP]
A empresa acima qualificada, por meio de seu(s) representante(s) legal(is), vem declarar, para os devidos fins, que no exercício de [ANO-CALENDÁRIO], não realizou distribuição de lucros aos seus sócios, seja a título de antecipação de lucros ou após apuração do resultado contábil do exercício.
Ressaltamos que todos os lançamentos contábeis foram efetuados conforme as normas da legislação vigente, obedecendo aos princípios da contabilidade e às disposições do Regulamento do Imposto de Renda.
Esta declaração é emitida para fins de comprovação junto à Receita Federal, auditorias ou demais órgãos e interessados, conforme necessidade.
[Cidade - UF], [Data completa]
Espero ter ajudado.